Dbajmy o siebie! Wypełnij krótką ankietę, aby sprawdzić czy Twoja wizyta w Instytucie Dzielny Miś nie zagraża bezpieczeństwu Twojemu oraz osób prowadzących terapię. Po wypełnieniu ankiety otrzymamy informację o tym, że zapoznałeś się z obowiązującymi zasadami bezpieczeństwa. Dziękujemy i do zobaczenia! Imię i nazwisko pacjenta* Czy występują u Ciebie objawy wskazujące na chorobę zakaźną takie jak katar, kaszel, podwyższona temperatura, trudności w oddychaniu lub bóle w klatce piersiowej?*TAKNIE Czy jesteś w trakcie odbywania obowiązkowej izolacji lub kwarantanny?*TAKNIE Czy zamieszkujesz z osobą, która jest poddana obowiązkowej izolacji lub kwarantannie?*TAKNIE Czy w ciągu ostatniego tygodnia miałaś/miałeś kontakt z osobą podejrzaną o zakażenie, zachorowanie lub skierowaną do izolacji?*TAKNIEWyślijReset
